2023年，在區(qū)委區(qū)政府和市醫(yī)保局的正確領(lǐng)導下，孟津區(qū)醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實法治政府建設(shè)的各項工作要求，依法規(guī)范開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作，大力推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度和執(zhí)法體系建設(shè)，持續(xù)提升依法行政能力，現(xiàn)將工作開展情況報告如下：

一、行政執(zhí)法工作開展情況

（一）行政執(zhí)法體制機制建設(shè)

一是加強組織領(lǐng)導。局領(lǐng)導班子高度重視行政執(zhí)法工作，認真學習領(lǐng)會習近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要論述和中央、省、市、區(qū)委全面依法治理系列會議精神，把行政執(zhí)法工作納入重要議事議程。二是規(guī)范行政執(zhí)法行為。為嚴格依法行政，加強醫(yī)保基金行政執(zhí)法監(jiān)督，我局成立了案件審查委員會，負責全區(qū)內(nèi)立案查處的重大案件進行集體審核，2023年共審核案件2起。三是加強普法宣傳教育。深入開展法治宣傳教育。組織開展2023年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，累計發(fā)放海報5萬份、折頁10萬份、彩頁15萬份，教育引導參保群眾合法合規(guī)享受醫(yī)保政策，警示督導定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)落實醫(yī)保政策。

（二）行政執(zhí)法隊伍建設(shè)

一是加強學習培訓。由領(lǐng)導班子帶頭學法用法，落實法治建設(shè)各項要求；通過集體學習、個人自學等方式多次組織干部職工學習國家法律、黨內(nèi)法規(guī)與醫(yī)保法規(guī)，基金監(jiān)管條例等，進一步增強法律意識。二是加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)，加大舉報投訴案件的辦理，通過剖析案例、以案說法等形式強化基金監(jiān)管人員業(yè)務培訓。同時新配備了執(zhí)法記錄儀、執(zhí)法專用電腦、錄音筆等設(shè)備，充實硬件力量。

二、行政執(zhí)法具體情況

（一）行政執(zhí)法案件辦理

采取突擊檢查抽查、重點檢查等方式，不定期不定點對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。開展誘導住院、虛假住院等騙取醫(yī)保基金問題專項整治工作，檢查具有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)21家，查閱住院病歷500余份、走訪群眾100余人次；組織開展定點村衛(wèi)生所（室）基金使用情況專項治理工作，對全區(qū)43家定點醫(yī)療機構(gòu)、252家定點村衛(wèi)生室、140家定點零售藥店進行了現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管稽核。

（二）行政處罰情況

我局2022年度行政處罰立案2件，結(jié)案2件，結(jié)案率 100％，罰沒金額42.17萬元。

（三）行政執(zhí)法保障

我局一是加強行政執(zhí)法學習培訓。通過定期學習培訓、傳幫帶學習等形式，組織在職在編人員參與行政執(zhí)法資格學習，提高全體人員的法律意識，打造高素質(zhì)的醫(yī)保人才隊伍。二是聘請法律顧問。聘請法律顧問在規(guī)范性文件審查、協(xié)議簽訂、疑難業(yè)務經(jīng)辦，行政執(zhí)法和債權(quán)追償?shù)确矫嫣峁┓勺稍兒鸵庖?，累計進行法律服務10次。三是強化行政執(zhí)法物資保障。增加醫(yī)?；?/span>監(jiān)管預算支出，配備執(zhí)法設(shè)備，保障執(zhí)法活動正常開展。四是強化醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為。

三、存在問題

醫(yī)保執(zhí)法隊伍建設(shè)有待加強。一是基金監(jiān)管力量薄弱。目前從事基金監(jiān)管工作人員少，難以開展全面、細致的監(jiān)管，對相關(guān)的日常監(jiān)管及行政執(zhí)法方面的學習培訓不夠，在平時工作中不能做到得心應手。二是日常監(jiān)管檢查力度不夠大。全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)共有400余家，憑借現(xiàn)有人員力量，在不考慮機關(guān)安排其他工作的前提下，實現(xiàn)日常監(jiān)管全覆蓋時間長，檢查時間倉促，監(jiān)管檢查力度和頻次不夠大。

四、下步工作計劃

下一步，我局將深入學習貫徹習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略，按照上級行政執(zhí)法工作的安排部署和要求，緊緊圍繞區(qū)委區(qū)政府中心工作，全面依法履行政府職能，完善依法行政制度體系，推動行政執(zhí)法科學合法，確保行政權(quán)力規(guī)范透明運行。大力開展打擊欺詐騙保政策宣傳，教育引導參保群眾合法合規(guī)享受醫(yī)保惠民政策，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)落實醫(yī)保惠民政策。加大定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管力度，持續(xù)開展日常檢查、專項檢查和交叉檢查，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

孟津區(qū)醫(yī)療保障局

  2024年3月25日

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